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《经济法论坛》(CSSCI来源集刊)

(第17卷)孟庆瑜、高延:京津冀医疗一体化发展若干政策法律问题研究

发表于: 2018-06-28

  

京津冀医疗一体化发展若干政策法律问题研究

  孟庆瑜*   高延*

  京津冀医疗一体化是一项惠民利民的重大区域性民生工程,涉及三地优质医疗资源的整合、医疗机构的合理布局、医疗技术的相互共享、医疗人才的合理流动、医疗保险的相互融通等诸多领域。实现这些医疗领域的协调融合,需要通过京津冀医疗一体化政策法律制度的引导与规范,冲破三地之间的行政体制分割和属地管理的制度性壁垒,加快京津冀医疗一体化发展的进程。本文仅选择其中的医疗资源配置、医疗保险对接和公共卫生医疗协作等突出问题作出研究。

  一、京津冀医疗一体化发展的重要意义及其进展

  医疗一体化是医疗领域全方位、多层次的一体化,是将所有与医疗卫生服务有关的元素合并在统一的服务体系当中,通过设计一系列有关医疗服务筹资、管理、组织、提供等方面的方法和模式来促进医疗资源的整合、共享以及相关协调机制的实现,从而达到医疗服务的连续性、通畅性和协作性,增进患者的满意,提高医疗系统服务水平的过程。对患者的服务,以及与之相关的提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食等业务,统称为医疗服务。[1]医疗服务从广义上来说,既包括个人的医疗服务,也包括群体性的健康干预,即公共卫生服务;从狭义上来说,医疗服务特指医疗卫生领域的服务行为,包括疾病的诊断、治疗等的执业技术过程和满足人类生理和心里素质需要的服务过程。从医疗服务的需求层次来看,医疗服务大致可以分为四层:一是门诊医疗服务,二是以手术和住院为主的大型综合医院医疗服务,三是专科医院医疗服务,四是高端医疗服务。京津冀三地医疗资源的合理配置和布局,有利于提高医疗资源利用率,改进医疗服务质量,降低医疗费用,方便患者,惠及民众,促进医疗卫生服务的均等化。这是医疗卫生服务的最终目标,也是医疗一体化的根本要求。

  (一)医疗一体化在京津冀协同发展的地位和作用

  京津冀协同发展作为一项国家经济社会发展的重大战略决策,关乎生活在这个区域内一亿多人口的切身利益。医疗领域的一体化是京津冀协同发展的应有之义和基础性环节,在京津冀协同发展中具有特殊意义和价值。

  1.公共资源的合理分配。当前,北京富集着全国最优质的医疗资源,有着“全国医疗中心”的美誉,而河北优质医疗资源相对稀缺,而且在医疗领域的各个方面都难以与北京匹敌。在不均衡的发展格局下,患者自然会寻求更加优质的医疗服务,大量涌入北京,进一步加剧着交通拥堵、人口拥挤等北京的“大城市病”问题。因此,急需通过行政干预和市场调节的双重作用力,实现北京优质医疗资源下沉惠及河北,让高度集中的北京优质医疗资源分散开来实现合理布局。只有这样才能够为京津冀医疗一体化提供发展契机,缩小区域内的医疗资源差距,在公共服务领域促进京津冀整体的协同发展。

  2.民生问题的重心所在。京津冀医疗一体化不仅能够缩小京津冀医疗服务差距,带动三地医疗服务水平的整体提升,而且还能够解决区域间异地就医、异地养老医疗等当前医疗领域存在的突出问题。京津冀医疗一体化举措顺应民心,充分尊重和保障公众平等的享受优质医疗资源的权益,有利于把握京津冀区域内社会民生问题的主要矛盾,从根本上化解社会生活矛盾,实现京津冀全方位的协同发展。

  3.相关政策制度的试金石。在京津冀协同发展中,医疗服务领域的协同发展对政策制度的反映是最为敏感的,因为它关乎区域内每一个人共享优质医疗资源的权利,与每一个人的日常生活息息相关,是全社会众多民生问题的焦点,而且三地之间在政策制度协调的问题上争议的焦点最突出,彼此的合作最迫切,突破的进展最缓慢。医疗服务领域的协同发展会对相关政策制度作出积极或消极的评价,从而有利于对相关政策制度的规划和设计进行改进和完善。

  4.优质医疗资源的均质化。对医疗资源进行再布局和再分配,让京津两地优质医疗资源惠及河北,缩小河北与京津两地在医疗资源上的巨大差距,以求达到区域内每一个成员都能共享优质医疗资源,这是京津冀协同发展的必然要求,也是医疗一体化的目的所在。通过医疗一体化的逐步推进,京津冀从起初单个医疗机构之间的合作,到未来医疗领域的各个层面的融合,能够在京津冀区域范围内形成一个完善的医疗卫生服务体系,有利于医疗资源的统一协调,统一规划,实现三地优质医疗资源的均质化。

  5.强化首都核心功能。优质医疗资源的过度聚集并不会给整座城市带来人们想象中的便利,反而会导致城市功能的失衡。因此,把北京过剩的优质医疗资源向津冀两地疏解,在疏解的过程中对北京的城市功能重新布局和定位,通过医疗领域的一体化改革,可以调动城市中其他社会领域的调整和配置,让北京的城市功能得到最合理、最优化的运转,为城市经济社会的发展营造一个良性空间,为建立宜居首都创造条件。

  6.解决跨行政区养老就医问题。当前,毗邻北京周边的河北省一些地区有着非常优质的疗养资源,兴建了不少事宜老年人居住的健康城,然而由于政策制度的不衔接,为老年人在异地就医、异地养老方面增添了许多政策制度屏障,加重了患者的养老医疗成本负担。然而医疗一体化的目的恰恰在于打通三地医疗领域在政策制度上的阻隔,通过政策制度的支持,带动区域内医疗资源的合理配置,为区域内养老就医提供便利。

  (二)京津冀在医疗一体化政策法律制度上取得的进展

  在京津冀医疗一体化提出之前,患者的脚步早已先行。在当前社会现实的倒逼下,在京津冀协同发展战略以及“京津冀协同发展规划纲要”的指引下,三地不断加快医疗领域一体化发展进程,在政策法律制度上实现了积极突破。

  1.医疗保险结算政策互通。在京津冀一体化发展的大背景下,京津冀各个行业都在进行融合发展,其中在医疗保险政策方面,三地也在进行着不懈的探索。其间,三地医疗机构之间通过医院托管、医院集团和成立医疗联合体等多种模式在进行融合;同时,三地在政策制度上也作出了相应调整,如河北不断提高医疗保险基金的统筹层次,将新农合医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度进行合并,调整医疗保险的药品目录等。此外,三地正在搭建省级医疗保险结算平台,明年初京津冀将有望实现医疗保险结算的一体化。[2]

  2.签署医疗机构合作协议。2015年,北京市卫计委、河北省卫计委和张家口市政府共同签署了《医疗卫生协同发展框架协议》。按照该协议的规定,北京将通过自身医疗领域的优势,对张家口市医疗领域服务水平的提升进行支持。在医院基础设施建设、医院专业科室建设、医疗技术水平提升等方面对张家口市医疗水平的提高提供支持和援助,帮助其成为辐射本地区的医疗中心。这不仅能够提升张家口在医疗领域的整体实力,也为将来在河北建立多个医疗中心疏解北京优质医疗资源的一体化模式提供了政策支持和发展蓝图。

  3.京津冀三地协同立法。京津冀医疗一体化发展到现在,仅仅依靠政府行政层面的协调已经不够了,需要三地人大作为立法机关来配合,从立法层面解决问题,让行政决断和措施能于法有据。2015年京津冀三地人大分别通过《关于加强京津冀人大立法工作协同的若干意见》,明确规定,今后京津冀三地制定本地立法规划和年度计划时,需要照顾其他省市,在立法规划和年度计划征求意见过程中,要同时征求其他省市意见,与协同发展不适应的地方性法规要及时清理。京津冀协同立法的积极推进必将对于医疗一体化发展走上法治化道路提供有力支持和保障。

  二、京津冀医疗资源配置政策法律问题

  北京市和天津市汇集着全国众多知名的大型综合医院和专科医院,拥有着全国最高水平的医疗团队和高素质的医护从业人员,在医疗事业发展水平上一直名列全国前茅。与两市相比,河北省则在优质医疗资源拥有的数量上和医疗服务水平上相差悬殊。

  表1 京津冀人口总数和三甲医院数量对比[3](2015

  地区

  人口总数(万人)

  三甲医院数量

  北京

  2170.5

  89

  天津

  1546.95

  49

  河北

  7424.92

  66

 

  具体而言,截止2015年底,北京市三甲医院数量为89家,天津市三甲医院数量为49家,河北省三甲医院数量为66家,而京津冀三地的人口规模总数分别为2170.5万人、1546.95万人和7424.92万人。由此可以得出,三地在2015年平均每家三甲医院所承担的医疗保障任务轻重各不相同,北京市平均每家三甲医院要承担24.3万人,而天津市和河北省分别为31.5万人和112.4万人,其中承担医疗任务最重的当属河北省。2015年京津冀三地每百万人口所拥有的三甲医院数分别为4.1家、3.1家和0.8家,北京市是河北省的5倍,天津市是河北省的4倍。河北省每百万人口所拥有的三甲优质医院的数量与京津两地差距非常明显,三地对于优质医疗资源的供给明显不均衡。这种医疗资源不均衡的后果必然导致优质大医院患者众多,而小医院无人问津的局面。大量患者涌入北京,不仅加重北京就医难的形势,还带来交通拥堵、人口密集、环境污染等问题,而且严重影响着医疗一体化的进展乃至整个京津冀全方位、多层次协同发展的进程。所以说,不论是京津冀医疗一体化的要求,还是现实存在的突出矛盾的解决,都需要对京津冀区域内的医疗资源进行整合。为此,不仅是要对医疗机构进行重新配置,重新布局,更重要的是要通过政策法律制度的改革与完善,引导和规制医疗资源配置逐步趋于优化。

  1.建立京津冀协同发展的分级诊疗制度所谓分级诊疗制度是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同的疾病治疗,实现基层首诊和双向转诊。[4]扎实有序推进分级诊疗制度是我国当前医疗体制改革的重要内容,标志着我国医疗体制改革进入了新的阶段,医疗服务发展模式的转型。即从过去重点建立和完善医疗保障制度,强化患者费用保障机制,到当前同步重视精细化管理服务;从强调包括公立医院改革在内的体制改革,到同步重视医疗资源配置和使用。[5]分级诊疗制度能够将供方和需方有机连接起来,把社会改革和经济发展统一起来,把社会管理和医疗服务结合起来。

  我国现行的医疗服务体系是在计划经济大背景下,以公立医院为主,其他医疗服务机构相配合形成的。其最大的特征是以医院作为医疗服务体系配置的中心,医院内部又分级,如三级、二级、社区医疗服务机构等等。这种以医院来配置医疗资源的模式,自然形成了大型综合医院医疗资源相对富集的结果。不论是优秀的医务人员,还是先进的医疗技术、医疗设备和医疗平台都会集中在大型医院。再加上医疗保险政策制度对需方(患者一方)缺乏严格管理和控制,各优质医疗机构也不会对病人在看病就医上加以限制,大量病人选择去优质医院看病,享受更好更高水平的医疗服务,最终助推了大医院人满为患、“看病难”现象的进一步恶化。因此,要想从根本上解决看病难、看病贵现象,就必须从现行医疗服务体系入手。

  分级诊疗制度恰恰为我国医疗服务体系的改革指明了方向,这也是西方发达国家进行医疗体制改革的一贯做法。通俗来讲,分级诊疗就是让大医院的执业医师“流动”起来,由专科大夫经过一段时间的进修成为全科大夫来基层执业,让患者在自己的家门口就可以享受到优质的医疗服务,而不必长途跋涉跑到外地大型综合医院去等着排队看病。推动我国分级诊疗制度的建设,可以让北京和天津两地优质医疗资源惠及河北省,让三甲医院优质医疗资源“下沉”惠及基层,提高基层医疗机构的服务水平;疏解大医院门诊的就医量,把小病小痛都解决在基层,提高大医院的工作效率。分级诊疗还有利于推动互联网时代的远程医疗技术的发展,增进各级医疗机构之间的沟通和联系。因此,在京津冀区域建立三地协同发展的分级诊疗制度,有助于合理优化配置三地优质的医疗资源,缩小区域间医疗服务水平的差距,实现医疗服务均等化,构建区域间有序的就诊秩序,有效缓解人民群众看病难、看病贵问题[6]。当前,北京已经成立了京津冀医疗协作及分级诊疗办公室,正在探索建立京津冀合作医院远程会诊、双向转诊机制[7],为区域间分级诊疗制度的建立和发展提供了有利支持。

  2.完善京津冀区域医师异地多点执业制度。为了稳步推动医护人员的合理流动,促进我国当前不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业。在国家推出执业医师多点执业政策制度后,京津冀三地也制定了相应的政策制度。但是,目前我国对注册医师多点执业的政策制度难以完全适应京津冀医师异地执业工作的开展。首先,京津冀对医师多点执业范围的规定都是以行政辖区为限的,如北京市卫计委制定的《北京市医师多点执业管理办法》中明确规定“在本市行政区域内允许医师在第一执业地点以外的医疗机构按照所注册的执业类别和执业范围从事执业活动”。而且,京津冀对医师多点执业的规定松紧不一,如北京市取消了对医师执业地点数量的限制,而河北省在2012年出台的《医师多点执业实施方案》中规定最多只能注册三个执业地点。

  其次,京津冀医师多点执业政策制度的设计不合理。因为当前的医师多点执业政策更多考虑的是让医师平行执业或向下执业,去基层医疗机构执业,目的在于让在大型综合医院以及优质专科医院执业的优秀医师去基层执业,从而推动基层医疗技术和医疗服务水平的提升。然这种只能“平走”或“下走”的单项流动执业模式,限制了基层执业医师的自由流动,对于基层执业医师来说也是不公平的。事实上,从医师多点执业制度的实践效果来看并不理想。以北京市为例,截止2015年9月,共有3000多名医师申请多点执业,占北京医师数量不足5%。由此我们不难看出,这项政策制度并没有调动起大多数执业医师对多点执业政策的积极性,实际上形成了京津冀三地医师多点执业政策“雷声大,雨点小”的尴尬局面。

  当然,这里必须强调的是,医师异地多点执业制度可以优化医疗资源分布不均衡的局面,让患者在家门口就能享受优质医疗资源,避免了向北京等大城市就医,在一定程度上缓解了“大城市病”问题,能够为区域医疗一体化的发展带来诸多好处,是一项切实可行的制度,仍需在京津冀医疗一体化政策法律制度的改革与实践加以完善。

  3.创新京津冀三地医疗机构的协同发展制度。京津冀医疗一体化的目标任务提出后,三地医疗机构之间的合作模式主要有:跨省医疗联合体模式,最典型的是河北燕达医院与北京朝阳医院的合作;跨省医院托管模式,最典型的是北京儿童医院与保定儿童医院的合作;跨省医院集团模式,最典型的是北京儿童医院与河北省儿童医院的合作。这些合作模式主要是通过派驻专家和医疗团队,带去先进的科研技术和管理理念,帮助落后的一方提高自身医疗服务水平和管理水平,从而达到疏解北京优质医疗资源和缩小差距的目的。

  比较这三种模式,不难发现其中的共同性或普遍性的制度和机制:从内部来看,包括医疗人才引进、培养和储备机制,医教研一体化机制,协作管理机制等;从外部来看,包括公立医院和民营医院合作制度,跨省医师执业互认制度,跨省医保定点制度等。但也存在这些制度和机制适用范围偏小的问题,比如河北燕达医院和北京朝阳医院有自己的一套人才引进、培养和储备机制,北京儿童医院与保定儿童医院也有自己的一套模式。因此,为了适应京津冀医疗一体化的长久发展,需要对这些制度进行创新,让合作模式制度化,加快推广。

  从医疗机构内部来看,首先是建立京津冀医疗人才引进、培养和储备机制。其目的在于疏解北京优秀的医疗人才,通过较好的工作待遇和发展晋升空间吸引更多的高级医疗人才扎根河北,储备更多优秀人才;其次是建立京津冀医教研一体化机制,让三地医学科研院校共享资源,建立长期的医疗人才培养战略;最后是建立京津冀医疗机构协作管理机制,让先进的医院管理模式在被帮扶或被托管的医疗机构中长期贯彻实施下去。

  从京津冀区域医疗机构之间来看,首先要建立公立医院和民营医院合作制度,将民营医院纳入协同发展的医疗机构队伍之中,缩小二者的差异;其次要建立京津冀跨省医师执业制度,这不但可以疏解医疗资源,还是对目前医师异地多点执业制度的一种创新;最后建立京津冀跨省医保定点制度,让异地就医实报实销,这也为将来京津冀大医保体系的建立奠定基础。

  三、京津冀医疗保险政策法律问题

  在优化医疗资源配置的同时,也需要相对完备的医疗保险制度,来保障参保人员的合法权益。根据我国《社会保险法》第29条规定,社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。但就京津冀区域内医疗保险制度的现实情况来看,难以有效保障患者异地就医报销结算的正当权益。

  1.医疗保险政策标准不同。当前我国的医疗保障体系主要由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和社会救助制度等构成。这些医疗保险制度都是根据不同的群体,进行不同的制度设计,具有较强的针对性。具体到京津冀区域内的医疗保险政策来看,则存在以下问题:

  一是京津冀医疗保险基金统筹层次不同。目前我国的医疗保险基金统筹层次已经由县、市级统筹为主提高到以地市级统筹为主,从整体上提高了医疗保险基金的统筹层次,使医疗保险基金能够在更高的层面上互济余缺。从河北省来看,为提高医疗保险的统筹层次,提升医疗服务水平和保障水平,自2015年起石家庄市城镇基本医疗保险实行市级统筹。[8]换言之,当前河北省城镇基本医疗保险的基金统筹层次正处于提升到地市级阶段,尚未达到省级统筹的层面。但从北京和天津来看,两地基本医疗保险的统筹基金层次都已经实现了全市范围内的统筹。其中,北京市基本医疗保险基金统筹坚持“基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同交纳、全市统筹的原则”[9];天津市“根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定筹资标准,实行城乡统筹、全市统筹”[10]。京津冀三地医疗保险统筹基金层次高低不同的现实状况,直接影响着三地医疗一体化的进程。

  二是京津冀医疗保险具体规定标准各异。京津冀三地在医疗保险政策制度方面,除了天津市已经实现城镇居民医疗保险和新农合医疗保险并轨之外,北京市和河北省两地各自区域内仍然存在着三种不同的医疗保险政策制度。这里以北京市、天津市和石家庄市三地为例,对三地在2016年度学生儿童住院医疗保险方面的相关规定进行比较分析。

  表2  2016年北京、天津、石家庄学生儿童医保政策对比[11]

  地区

  个人缴费

  起付标准

  报销比例

  最高支付

  北京

  160

  650

  70%

  17万元

  天津

  100

  500

  60%—80%

  18万元

  石家庄

  40

  400

  60%—80%

  12万元

  从上面图表的数据对比不难看出,三地关于学生、儿童在住院医疗保险上的规定存在明显的差异。在个人缴费、起付标准、报销比例和最高支付方面,北京市和天津市两地的规定标准都远远高于石家庄市,虽然北京市和天津市两地医疗保险政策标准差距不大,但是也都各不相同。除了在城镇居民医疗保险政策方面京津冀三地存在差异外,京津冀在城镇职工医疗保险和新农合医疗保险政策制度的规定上的差异也非常显著,对此笔者不再详述。

  2.医疗保险政策改革进程不一为了根本解决我国社会医疗保险制度中长期存在的城镇居民医疗保险制度和新农合医疗保险制度“城乡”分割的现实问题,国务院专门印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,该意见要对这两项制度进行改革,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义和增进人民福祉。[12]在整合城乡居民医疗保险制度的进程上,天津市于2014年底率先完成了城乡居民基本医疗保险制度的整合,是全国最先实现城乡居民基本医疗保险制度整合的8个省区之一;河北省以石家庄为例,自2016年3起在全市范围内整体启动整合城乡居民医疗保险制度的工作,于2017年1月建立“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的城乡居民基本医疗保险制度;[13]而北京市整合城乡居民基本医疗保险制度的意见也将在2016年底前出台。京津冀三地在医疗保险政策制度上改革进展的参差不齐,不利于三地相关医疗保险政策制度的融合,也必将对京津冀医疗一体化发展带来消极影响。

  3.利益协调机制尚未建立。由于京津冀实行基本医疗保险属地化管理的制度模式,三地在医疗保险基金的统筹层次、医疗保险的缴费水平、医疗服务水平等方面都各不相同,而且受三地经济社会发展水平的限制,三地的医疗消费水平和筹资水平的差异显著。这种现实矛盾就为异地就医结算的“一体化”设置了重重障碍。这些障碍的背后就是各方利益的博弈,利益的相关者都会通过各种方式为实现自身利益的最大化进行针锋相对的较量和抗衡。

  表3  2015年京津冀人口、财政收入、人均财政收入对比[14]

  地区

  人口总数(万人)

  财政收入(亿元)

  人均财政收入(万元)

  北京

  2170.5

  4723.9

  2.17

  天津

  1546.95

  2666.99

  1.72

  河北

  7427.92

  4047.7

  0.54

  从上面图表中相关数据的对比情况我们不难发现,北京市的财政收入位居三省市之首,河北省与北京天津两市的财政收入差距非常明显;而且从人均财政收入上看河北省的人均财政收入仅占北京市人均财政收入的四分之一。三地财政收入水平的显著差异,势必会影响政府在医疗领域的财政支出。由此决定了医疗保险政策制度是否能够实现异地报销、即时结算,必然构成京津冀三地医疗一体化进程中的最大争议焦点。当然,如果盲目的实现京津冀三地就医异地即时结算的“一体化”,在人口流动由欠发达地区向发达地区流动的总体趋势的带动下,必然会促使大量患者涌入北京市和天津市两地优质的大型综合医院和专科医院,将会造成优质医疗资源的紧张形势的进一步恶化,进而在某种程度上会致使京津冀统一的医疗保险基金向北京和天津两市的过度汇集,引发京津冀区域内医疗保险基金风险,最终阻滞京津冀医疗一体化的健康发展。因此,推进京津冀医疗一体化需要打破利益藩篱,在相关政策制度上建立利益冲突的有效协调机制,平衡各地区相互之间的利益诉求。为此,可以从医疗保险政策法律制度层面上对京津冀区域的医疗保障制度进行融合,逐步行成统一完备的医疗保障体系。

  1.建立京津冀协调统一的医疗保险政策针对当前京津冀区域内城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合医疗保险“三保”分立割据的医疗保险制度存在的诸多弊端,应当通过京津冀三地医疗保险制度的协同改革,逐步将“三保”统一为“一保”,弥补不同群体之间由于保险制度设计的不合理所带来的医疗保险地位和待遇的不平等,让参保人员共同享有统一的医疗保险制度,充分尊重和保障参保公民的医疗保险权益。同时,基于三地经济发展水平、医疗保险统筹层次和医疗保障支出等方面存在的现实差异,不能盲目追求京津冀三地医疗保险制度标准的统一。为此,我们需要客观分析本地区的特点建立协同性的医疗保险政策。医疗保险政策制度的协同需要相关各方通力合作,在利益兼顾的基础上推动医疗保险政策逐步达至一致。换言之,协同性的医疗保险政策是通过一种柔性的方式来解决利益矛盾和冲突,有利于医疗一体化的稳步推进和长远发展。

  2.建立京津冀协调统一的医疗保险报销结算标准目前京津冀三地医疗机构之间的合作遍地开花,但是由于三地在“医疗保险”方面没有互联互通,而且在医疗保险基金统筹、医疗保险报销比例、报销流程上面标准差异显著,成为了阻碍医疗一体化合作的瓶颈问题。要想解决这个问题,除了在信息网络技术层面要实现三地医疗信息网络的互联互通外,最根本的是需要建立一套京津冀医疗保险报销结算的政策标准。影响京津冀异地医疗保险报销的主要因素是医疗保险政策规定里面的“三个目录”,即药品的报销、诊疗项目的报销和医疗服务设施项目的报销。如若能在京津冀区域内统一建立一套“三个目录”的协调性标准政策,三地异地报销结算问题将会迎刃而解。在此基础上还可以建立统一的“京津冀医疗保险卡”,方便患者在三地间异地就医和养老医疗,减少医疗机构不必要的工作负担,降低医疗行政机关的管理成本。同时,还可以方便京津冀医疗行政机构对医疗保险事务的管理,避免由于医疗机构之间患者疾病信息的不畅通而进行不必要的重复检查诊断,造成大量医疗资源浪费的同时也加重了患者的医疗成本。

  3.促进京津冀医疗保险政策法律制度的协调对接。阻碍京津冀医疗一体化的关键因素之一就是医疗保险政策法律制度的差异。因此,应当从改革和完善《中华人民共和国社会保险法》的相关规定入手,为三地医疗保险制度的协同对接提供法律依据。具体而言,一是适时修改不适应京津冀医疗一体化的法律规定。以《中华人民共和国社会保险法》为例,本法中第23条、第24条和第25条先后规定了职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度。其目的在于通过对不同群体的划分,达到医疗保险制度对不同群体的精准保障。但这样的制度设计实质上造成了参保人员的不平等对待,与参保人员平等享受参保待遇的立法目的是相悖的。为此,应稳步推进“三保”合一,缩小法律制度上的差异。二是调整不适应京津冀医疗一体化的政策制度。基金统筹层次是医疗保险管理制度的核心,且医疗保险的协调对接离不开政府统筹基金政策的支持。在京津冀三地中北京市和天津市在医疗保险政策制度中明确规定,医疗保险基金由市级统筹(已经实现医疗保险基金省级统筹),而河北从目前来看医疗保险基金政策中规定医疗保险基金逐步实现地市级统筹,还并未达到省级统筹。为此,要在法律的规范和指引下不断创新和改革三地不协调的政策制度,从而达到协调统一。

  四、京津冀公共卫生医疗协作政策法律问题

  京津冀医疗一体化不仅要求三地在医疗资源上达到优化配置,在医疗机构之间相互合作,协同发展,医疗保险制度的融合,而且还要求三地在应对区域公共医疗卫生安全和重大突发医疗事件时能够密切配合,通力协作,切实保障本区域每一个公民的生命健康。目前,我国已经建立相对完备的公共卫生应急体系,京津冀在此前的甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感等突发公共卫生事件和突发事件医疗卫生救援方面已经建立起较好的合作基础,取得了不少可喜的协作成果。

  一是突发事件卫生应急合作机制2014年,北京市卫计委、天津市卫生局、河北省卫计委联合签署了《京津冀突发事件卫生应急合作协议》,该协议建立了突发事件协调联动处置机制,建立了卫生应急队伍相互支援机制,建立了应急资源互通共享机制等,这些合作机制的建立,有利于今后三地密切配合,加强联动,协同应对涉及京津冀三地跨区域的公共卫生突发事件,联合开展医疗卫生突发事件的紧急医疗卫生救援,共同维护三地公共卫生安全。[15]与此同时,三地拉开了京津冀医疗一体化政策制度协同发展的序幕,为接下来医疗领域其他方面的一体化政策制度的推进和完善进行了初步探索,也为京津冀医疗领域下一阶段一体化目标的实现提供了积极的支持。

  二是医疗卫生联动执法机制2015年,京津冀三地卫计委在“京津冀医疗融合发展论坛”上联合签署了《卫生计生综合监督交流合作框架协议》,协议规定将在人才培养、信息共享、联合执法、联合应急处置等方面进行密切交流合作,要建立京津冀统一的综合监督培训师资库,提升三地综合监督工作人员整体执法能力和业务水平;要搭建信息交流平台,逐步实现监督执法信息实时互通共享,提升综合监督工作的效能。该协议在京津冀区域内建构起一整套相对完备的医疗卫生领域联动执法、联合应急的处置机制。在当前京津冀协同发展的大环境下,京津冀三地通过联合签署卫生综合监督交流合作框架等协议,有助于促进三地医疗执法水平的融合,提高三地医疗卫生监督部门在本领域的监督水平,从而净化京津冀三地医疗卫生市场环境,减少矛盾和纠纷的发生,充分保障和维护京津冀区域内每个公民的生命健康权益,进一步推动京津冀医疗一体化在政策制度层面上的对接融合。

  尽管如此,着眼于完善的公共卫生协作机制,当前这些机制还是初步的,效力层级是偏低的。为此,应当进一步完善国家公共卫生法律体系。目前,我国公共卫生法律体系主要由卫生法律、行政法规、部门规章以及地方性法规和卫生标准构成,其中,在法律层面,主要包括《食品安全法》、《传染病防治法》和《职业病防治法》等。随着社会的发展变迁,公共卫生法律体系建设也面临着艰巨的任务。一方面是卫生立法还存在空白,需要适时制定新的法律;另一方面是对已经不适应发展需要的法律法规进行修订或废除。只有不断完善和创新公共卫生法律体系,才能够为京津冀公共卫生医疗协作机制打下坚实的法治基础,以应对复杂多变的现实情况。具体到京津冀区域,一是建议制定《京津冀紧急状态法》,赋予突发事件管理部门必要的紧急权力,保证应急效率,规范突发事件管理行为,保证非常时期的依法行政。二是通过完善相应的法律规范,逐步健全与公共卫生突发事件应对机制密切相关的法律制度。应急法律规范体系包括单行的公共突发事件应急法及其实施细则和针对应急法制某一独立环节的专门立法等。完善京津冀公共卫生应急法律体系,需要我们坚持可持续发展观和构建和谐社会的理念,将公共卫生应急法律体系纳入危机管理法律体系的范围,明确危机管理的机构设置和职能分配,以利于京津冀跨部门的协作。同时,引入危机管理的绩效标准,明确危机管理的专业化和流程化方向,强化多元互动和公民的应对意识及能力。

  在强调各方协作处理公共卫生事件及突发事件的同时,更要特别强调增强防范意识,建立预防机制的重要意义。因为注重提高区域内广大民众的公共卫生意识,调动全社会力量,广泛开展卫生科普知识宣传,倡导良好的卫生习惯,共同做好疾病预防控制工作,对于构建安全、完整、有效的公共卫生法治体系,是具有基础性和长远意义的。

  五、结语

  生命健康是促进每个人的全面发展的必然要求。提高人民的健康水平,实现病有所医的理想,是全人类的共同追求。医疗卫生事业关系着亿万人民的健康,是一个国家重大的民生问题。[16]京津冀医疗一体化是我国医疗卫生领域改革的一部分,它有利于整合区域内的优质医疗资源,促进三地医疗领域的大融合、大发展;有利于提高区域间病患就诊的效率,缓解当前医疗卫生服务领域看病难、看病贵现象,充分尊重和保障公民的生命健康权。京津冀医疗一体化的快速健康发展,必须要解决好医疗资源的合理布局问题,解决好医疗保险制度的互认问题和应对突发应急事件的协作问题。而这些问题的解决必须要依靠区域间相对灵活的政策来引导和规制,同时还需要相对稳定的法律制度体系的确认与保障。

 

  *  河北大学政法学院教授,法学博士,河北大学国家治理法治化研究中心主任。

  ** 法学硕士,卓达房地产集团有限公司法务部法律顾问。

  [1]参见《中华人民共和国营业税暂行条例实施细则》第26条之规定。

  [2]新浪网:“京津冀明年起医疗保险结算将一体化”,http://insurance.cngold.org/c/2016-06-25/c4192706.html2016920日访问

  [3]资料来源:2016年北京、天津和河北三地国民经济和社会发展统计公报。

  [4]光明网:“‘基层首诊’关键要让优质医疗资源向基层倾斜”,http://health.gmw.cn/newspaper/2014-10/27/content_101664535.htm201692日访问。

  [5]中央政府门户网站:“专家解读《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》”,http://www.gov.cn/xinwen/2015-09/14/content_2930909.htm201692日访问。

  [6]石家庄新闻网:“全省分级诊疗将全面推行”,http://www.sjzdaily.com.cn/newscenter/2015-11/10/content_2495286.htm201692日访问。

  [7]人民政协网:“京津冀医疗协作将进一步深化”,http://www.rmzxb.com.cn/c/2016-02-24/706960.shtml201692日访问。

  [8]石家庄医保中心网:“石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案(试行)”,http://www.sjzyb.gov.cn/col/1291085242407/2011/12/31/1326262444810.html2016828日访问。

  [9]首都之窗网:《北京市基本医疗保险规定》(市政府第158号令)第四条规定,http://zhengwu.beijing.gov.cn/fggz/zfgz/t890724.htm2016828日访问。

  [10]天津市政府网:《天津市基本医疗保险规定》(市政府第49号令)第二条规定,http://www.tj.gov.cn/zwgk/wjgz/szfl/201202/t20120220_152289.htm2016828日访问。

  [11]资料来源:北京、天津、石家庄2016年度《城镇居民基本医疗保险政策规定》。

  [12]凤凰网:《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》国发(20163号,http://finance.ifeng.com/a/20160113/14164863_0.shtml201692日访问。

  [13]石家庄市人民政府网:《石家庄市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》石政办函(201629号,http://www.sjz.gov.cn/col/1451896988674/2016/03/04/1457054535958.html201691日访问。

  [14]资料来源:京、津、冀《2015年国民经济和社会发展统计公报》

  [15]新京报:“突发公共卫生事件京津冀协议联动应对”,http://news.ifeng.com/a/20140618/40776241_0.shtml2016828日访问。

  [16]中华人民共和国国务院新闻办公室:《中国医疗卫生事业白皮书》,人民出版社,2012年版。